Претензия о возмещении ущерба от попадания в яму (повреждения на дороге)

Поля со звёздочкой обязательны. Данные используются только для формирования документа.

Владелец дороги: наименование *

Владелец дороги: адрес *

Заявитель: ФИО *

Заявитель: адрес *

Заявитель: телефон *

ДТП: дата *

ДТП: время *

ДТП: место *

Автомобиль: марка и модель *

Автомобиль: госномер *

Размер ямы (длина × ширина × глубина) *

Автомобиль: повреждения *

ДТП: как зафиксировано *

Экспертиза / оценка: наименование *

Экспертиза / оценка: дата *

Экспертиза / оценка: стоимость ремонта по заключению *

Экспертиза / оценка: стоимость оценки *

Требование: срок на добровольное исполнение, дней *

Заявитель: банковские реквизиты для перечисления *

Приложения

Заявитель: фамилия и инициалы (для подписи) *